Самоорганизация и неравновесные
процессы в физике, химии и биологии
 Мысли | Доклады | Самоорганизация 
  на первую страницу НОВОСТИ | ССЫЛКИ   

О призвании врача
от 19.06.05
  
Доклады



Милый друг! Ваше вопрошающее письмо было для меня сущею радостью. И я считаю своим долгом ответить на него. Но скажу откровенно: это было нелегко. Я уже стар и времени у меня, как всегда, немного. Отсюда эта задержка; но я надеюсь, что вы простите мне ее. У меня иногда бывает чувство, что я действительно мог бы сказать кое-что о сущности врачебной практики. Но нет спасения во многоглаголании...А отец мой всегда говаривал мне: уловил, понял - так скажи кратко: а не можешь кратко, так помолчи еще немножко!..- Однако обратимся к делу. То, что Вы так любезно обозначили, как мою личную врачебную особенность, по моему мнению, входит в самую сущность практической медицины. Во всяком случае, этот способ лечения соответствует прочной и сознательной русской медицинской традиции. Согласно этой традиции, деятельность врача есть дело служения, а не дело дохода; а в обхождении с больными - это есть необобщающее, а индивидуализирующее рассмотрение и в диагнозе мы призваны не к отвлеченной конструкции болезни, а к созерцанию ее своеобразия. Врачебная присяга, которую приносили все русские врачи и которою мы все обязаны русскому Православию, произносилась у нас с полною и благоговейною серьезностью (даже и неверующими людьми): врач обязывался к самоотверженному служению, он обещал быть человеколюбивым и готовым к оказанию деятельной помощи всякого звания людям, болезнями одержимым; он обязывался безотказно являться на зов, по совести помогать каждому страдающему; а XIII том Свода Законов (ст. 89, 132, 149 и др.) вводил его гонорар в скромную меру и ставил его под контроль. Но этим еще не сказано самое важное, главное - то, что молчаливо предполагалось, как несомненное. Именно - любовь. Служение врача есть служение любви и со-страдания: он призван любовно обходиться с больным. Если этого нет, то нет главного двигателя, нет души и сердца. Тогда все вырождается и врачебная практика становится отвлеченным подведением больного под абстрактные понятия болезни (morbus) и лекарства (medicamentum). Но на самом деле пациент совсем не есть отвлеченное понятие, состоящее из абстрактных симптомов: он есть живое существо, душевно-духовное и страдающее; он совсем индивидуален по своему телесно-душевному составу и совсем своеобразен по своей болезни. Именно таким должен врач увидеть его, постигнуть и лечить. Именно к этому зовет нас наша врачебная совесть. Именно таким мы должны полюбить его, как страдающего и зовущего брата. Милый друг, это не преувеличение и не парадокс, когда я утверждаю, что мы должны любить наших пациентов. Я всегда чувствую, что если пациент мне противен и вызывает во мне не сострадание, а отвращение, то мне не удается вчувствоваться в его личность и я не могу лечить его как следует. Это отвращение я непременно должен преодолеть. Я должен почувствовать моего пациента, мне надо добраться до него и принять его в себя. Мне надо, так сказать, взять его за руку, войти с ним вместе в его жизненный дом и вызвать в нем творческий, целительный подъем сил. Но если мне это удалось, то вот - я уже полюбил его. А там, где мне это не удавалось, там все лечение шло неверно и криво. Лечение, целение есть совместное дело врача и самого пациента. В каждом индивидуальном случае должно быть создано некое врачебно-целебное мы: он и я, я и он, мы вместе и сообща должны вести его лечение. А создать это возможно только при взаимной симпатии. Психиатры и невропатологи наших дней признали это теперь, как несомненное. При этом пациент, страдающий, теряющий силы, не понимающий своей болезни, зовет меня на помощь; первое, что ему от меня нужно, это сочувствие, симпатия, вчувствование - а это и есть живая любовь. А мне необходим с его стороны откровенный рассказ и в описании болезни, и в анамнезе, мне нужна его откровенность; я ищу его доверия - и не только в том, что я знаю, понимаю, помогу, но особенно в том, что я чую его болезнь и его душу. А это и есть его любовь ко мне, которую я должен заслужить и приобрести. Он будет мне тем легче и тем больше доверять, чем живее в нем будет ощущение, что я действительно принимаю бремя его болезни, разделяю его опасения и его надежды и решил сделать все, чтобы выручить его. Врач, не любящий своих пациентов...что он такое? Холодный доктринер, любопытный расспрашиватель, шпион симптомов, рецептурный автомат...А врач, которого пациенты не любят, к которому они не питают доверия, он похож на паломника, которого не пускают в святилище, или на полководца, которому надо штурмовать совершенно неприступную крепость...Это первое. А затем мне нужно прежде всего установить, что пациент действительно болен и действительно желает выздороветь: ибо бывают кажущиеся пациенты, мнимые больные, наслаждающиеся своею болезнью, которых надо лечить совсем по-иному. Надо установить как бесспорное, что он страдает и хочет освободиться от своего страдания. Он должен быть готов и способен к самоисцелению. Мне придется, значит, обратиться к его внутреннему, сокровенному самоврачу, разбудить его, войти с ним в творческий контакт, закрепить эту связь и помочь ему стать активным. Потому что в конечном счете всякое лечение есть самолечение человека и всякое здоровье есть самостоятельное равновесие, поддерживаемое инстинктом и всем организмом в его совокупности...Да, каждый из нас имеет своего личного самоврача, который чует свои опасности и недуги, и молча, ни слова не говоря, втайне принимает необходимые меры: то гонит на прогулку, то закупоривает кровоточащую рану, то гасит аппетит (когда нужна диета), то посылает неожиданный сон, то прекращает перенапряженную работу мигренью. Но есть люди, у которых этот таинственный самоврач находится в загоне и пренебрежении: они живут не инстинктом, а рассудком, произволом или же дурными страстями - и не слушают его, и перестают воспринимать его тихие, мудрые указания; а он в них прозябает в каком-то странном биологическом бессилии, исключенный, загнанный, пренебреженный...Без творческого контакта с этой самоцелительной силой организма можно только прописывать человеку полезные яды и устранять кое-какие легкие симптомы; но пути к истинному выздоровлению - не найти. Настоящее здоровье есть творческая функция инстинкта самосохранения; в нем сразу проявляется - и воля, и искусство, и непрерывное действие индивидуального самоврача. А контакт с этим врачом добывается именно через вчувствование, через верные советы, через оптимистическое ободрение больного и ласковую суггестию (своего рода наводящее внушение). Отсюда уже ясно, что каждое лечение есть совершенно индивидуальный процесс. На свете нет одинаковых людей; идеи равенства есть пустая и вредная выдумка. Ни один врач никогда не имел дела с двумя одинаковыми пациентами или тем более с двумя одинаковыми болезнями. Каждый пациент единственен в своем роде и неповторим. Мало того: на самом деле нет таких болезней, о которых говорят учебники и обыватели: есть только больные люди и каждый из них болеет по-своему. Все нефритики - различны; все ревматики - своеобразны; ни один неврастеник не подобен другому. Это только в учебниках говорится о болезнях вообще и симптомах вообще; в действительной жизни есть только больные в частности, т.е. индивидуальные организмы (утратившие свое равновесие) и страдающие люди. Поэтому мы, врачи, призваны увидеть каждого пациента в его индивидуальности и во всем его своеобразии и постоянно созерцать его, как некий уникум. Это значит, что я должен создать в себе - наблюдением и мыслящим воображением - для каждого пациента как бы особый препарат, особый своеобразный облик его организма, верную имаго страдающего брата. Я должен созерцать и объяснять его состояния, страдания и симптомы через этот облик, я должен исходить из него в моих суждениях и всегда быть готовым внести в него необходимые поправки, дополнения и уточнения. Мне кажется, что этот процесс имеет в себе нечто художественное, что в нем есть эстетическое творчество; мне кажется, что хороший врач должен стать до известной степени художником своих пациентов, что мы, врачи, должны постоянно заботиться о том, чтобы наше восприятие пациентов было достаточно тонко и точно. Нам задано вчувствование, созерцающее отождествление с нашими пациентами: и это дело не может быть заменено ни отвлеченным мышлением, ни конструктивным фантазированием. Каждый больной подобен некоему живому острову, Этот остров имеет свою историю и свою предысторию. Эта история не совпадает с анамнезом пациента, т.е. с тем, что ему удается вспомнить о себе и рассказать из своего прошлого; всякий анамнез имеет свои естественные границы, он обрывается, становится неточен и проблематичен даже тогда, когда пациент вполне откровенен (что бывает редко) и когда он обладает хорошей памятью. Поэтому материал, доставленный анамнезом, должен быть подтвержден и пополнен из сведений, познаний, наблюдений и созерцания самого врача. Он должен совершить это посредством осторожного предположительного выспрашивания и внутреннего созерцания, но непременно в глубоком и осторожном молчании (про себя). Так называемая история болезни (historia morbi) есть на самом деле не что иное, как вся жизненная история самого пациента. Я должен увидеть больного из его прошлого; если это мне удастся, то я имею шанс найти ключ к его настоящей болезни и отыскать дверь к его будущему здоровью. Тогда его наличная болезнь предстанет предо мною, как низшая точка его жизни, от которой может начаться подъем к выздоровлению. Человеческий организм, как живая индивидуальность, есть таинственная система самоподдержания, самопитания, самообновления - некая целокупность, в которой все сопринадлежит и друг друга поддерживает. Поэтому мы не должны ограничиваться одними симптомами и ориентироваться по ним. Симптомы, с виду одинаковые, могут иметь различное происхождение и совершенно различное значение в целостной жизни организма. Симптом является лишь поверхностным исходным пунктом; он дает исследователю лишь дверь, как бы вход в шахту. Он должен быть поставлен в контекст индивидуального организма, чтобы осветить его и чтобы быть освещенным из него. Как часто я думал в жизни о том, что филологи, рассматривающие слово в отвлечении, в его абстрактной форме, в отрыве от его смысла, как пустой звук, - убивают и теряют свой предмет. И подобно этому обстоит у нас, у врачей. Все живет в контексте этого индивидуального, Богом созданного, органически-художественного сцепления, в живом контексте этой человеческой личности, с ее индивидуальным наследственным бременем, с ее субъективным прошлым, настоящим и органическим окружением. Сравнительная анатомия учит нас построять в синтетическом созерцании - по одной кости весь организм. Врачебный диагноз требует от нас, чтобы мы по одному верно наблюденному симптому - ощупью и чутьем, исследуя и созерцая, постепенно - построяли всю индивидуальную систему дыхания, питания, кровообращения, рефлексов, внутренней секреции, нервного тонуса и повседневной жизни нашего пациента. Это органическое созерцание мы должны все время достраивать и исправлять на ходу всевозможными приемами: испытующими вопросами, которые ставятся мимоходом, без особого подчеркивания и отнюдь не пугают больного молчаливыми наблюдениями за его с виду незначительными проявлениями, движениями и высказываниями, молчаливыми прогнозами, о которых больной не должен подозревать, осмыслением его походки, анализом его. крови и других выделений и т.д. Все это невозможно без вчувствования, и вчувствование невозможно без любви. Все это доступно только художественному созерцанию. И практикующий врач поистине может быть сопоставлен с идиографическим историком, исследующим одно, единственное в своем роде и его особенно заинтересовавшее историческое явление. Человек, вообще говоря, становится тем, что он ежедневно делает или чего не делает. Пусть он только попробует прекратить необходимое ему движение или целительный сон - и из этих упущенных им невесомостей каждого дня у него скоро возникнет болезнь. Напротив, если он ежедневно хотя бы понемногу будет грести веслами или если он научится засыпать хотя бы на пять минут среди повседневной суеты, - то он скоро приобретет себе при помощи этих ежедневных оздоровляющих упражнений некий запас здоровья. Поэтому здоровая, гигиеничная программа дня, могущая постепенно восстановить утраченное равновесие организма, обещает каждому из нас исцеление и здоровье. Настоящее врачевание не просто старается устранить лекарствами известные неприятные и болезненные симптомы нет, оно побуждает организм, чтобы он сам преодолел эти, симптомы и больше не воспроизводил их. И точно так же дело не только в том, чтобы отвести смертельную опасность, но в том, чтобы выработать индивидуально верный образ жизни и научить пациента наслаждаться им. Эти слова точно передают главную мысль: настоящее лекарство - не горько, а сладостно, оно изобретается врачом для данного пациента, в особицу, и притом изобретается совместно с пациентом, оно должно вызвать у пациента жажду жизни, дать ему жизнерадостность и поднять на высоту его творческие силы. Здоровье есть равновесие и наслаждение. Лечение есть путь, ведущий от страдания к радости. Есть поговорка: подбирай не Сеньку по шапке, а шапку по Сеньке. Это и для всякой одежды и обуви. Это применимо и к лекарствам и к образу жизни. Нет всеисцеляющих средств; панацея есть вредная иллюзия. Нет такого впрыскивания и нет такого образа жизни, которые были бы всем на пользу. Если врач изобретает новое средство или новый образ жизни (напр., режим Кнейпа, или вегетарианство) и начинает применять его у всех пациентов - настаивая, экспериментируя, внушая и триумфируя - то он поступает нелепо и вредно. Я называю такое лечение прокрустовым врачеванием, памятуя о легендарном разбойнике, укладывавшем всех людей на одну и ту же кровать: длинному человеку он обрубал излишки, короткого он вытягивал до нужной мерки. Такие врачи всегда встречались, они попадаются и теперь. Такой врач любит тех пациентов, которым его новое средство помогает - ибо они угождают его тщеславию и доходолюбию, а к тем, которым его мнимая панацея не помогает, он относится холодно, грубо или даже враждебно. Утверждая все это, я совсем не отрекаюсь от всех наших лабораторий, анализов, просвечивании, рентгеновских снимков, от наших измерений и подсчетов. Но все эти арифметические и механические подсобные средства нашей практики получают свое настоящее значение от верного применения: все это только начальные буквы нашего врачебного текста, это естественно научная азбука наших диагнозов, но отнюдь еще не самый диагноз. Диагноз осуществляется в живом художественно-любовном созерцании страдающего брата, и врачебная практика есть индивидуально-примененное исследование, отыскивающее тот путь, который восстановил бы в нем утраченное им органическое равновесие. Но это еще не все. Горе тому из нас, кто упустит в лечении духовную проблематику своего пациента и не сумеет считаться с нею! Врач и пациент суть духовные существа, которые должны совместно направить судьбу страдающего духовного человека. Только при таком понимании они найдут верную дорогу. Человек не гриб и не лягушка: энергия его телесного организма, его соматического Я, дана ему для того, чтобы он тратил и сжигал его вещественные запасы в духовной работе. И вот есть люди, которые сжигают слишком много своей энергии и своих веществ в духовной работе - от этого страдают, и есть другие люди, которые пытаются истратить весь запас своих телесных сил и веществ - через тело, духом же пренебрегают - и от этого терпят крушение. Есть болезни воздержания (аскеза) и болезни разнуздания (перетраты). Есть болезни пренебреженного и потому истощаемого тела; и есть болезни пренебреженного и потому немощного духа. Врач должен все это установить, взвесить и найти индивидуально-верное решение, и притом так, чтобы пациент этого не заметил. Нельзя лечить тело, не считаясь с душою и духом, но дух очень часто и знать не желает о том, что его лечат...Поэтому каждый из нас, врачей, должен иметь доступ ко многим тонкостям душевных болезней, всегда иметь при себе очки нервного врача и применять их осторожно и молчаливо...Только на этом пути мы можем осуществить синтетическое, творчески живое диагностическое созерцание и врачевание. Только так мы постигнем страдание нашего пациента в его органической целокупности и сумеем верно облегчить его таинственную болезнь. Милый друг! Я бы хотел вручить Вам эти отрывочные замечания как своего рода исповедание старого русского врача. Это не мои выдумки. Я только всю жизнь применял эти правила и теперь выговорил их. Они укоренены в традициях русской духовной и медицинской культуры и должны быть переданы по возможности новым подрастающим поколениям русских врачей. А так как я наверное завершу мой земной путь раньше Вас, то прошу Вас об одолжении: сохраните мое письмо и опубликуйте его после моей смерти там и тогда, когда Вы признаете это целесообразным. Но не называйте при этом моего имени, потому что, правда же, дело не в имени, а в культурной традиции русского врача. Да и времена теперь такие, что всякое неосторожно названное имя может погубить кого-нибудь

  


СТАТИСТИКА